近日，國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部等12部委明確，先期在15個省份100個地市開展跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民超3億人。這意味著醫(yī)保“全國有序漫游”將邁出實(shí)質(zhì)性步伐；然而要順利抵達(dá)目標(biāo)，其間仍有重重關(guān)卡。
有“保”難“報(bào)”現(xiàn)象突顯
退休后住在濟(jì)南的王大媽，醫(yī)保關(guān)系在新疆。每看一次病都需個人先墊付費(fèi)用，再把單據(jù)送回去，經(jīng)常要等上一兩年才能報(bào)出來。
目前異地就醫(yī)人群主要有3種：一是退休后投奔子女的，二是在外地出差、務(wù)工的，三是因病情需要轉(zhuǎn)院的。
異地就醫(yī)包括省內(nèi)異地和跨省異地。如，2011年山東省異地就醫(yī)備案人員約18.2萬人，其中，省內(nèi)異地和跨省分別占77％和23％。
截至2013年底，全國26個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中10個實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)即時(shí)結(jié)算。但是跨省即時(shí)結(jié)算僅是部分地區(qū)間點(diǎn)對點(diǎn)的探索，當(dāng)前跨省主要是回原參保地報(bào)銷，“跑腿”和“墊資”成最突出問題。
3年覆蓋百城3億人
2013年底，12部委下發(fā)通知要求，加快實(shí)施信息惠民工程，建設(shè)跨地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用中央和省級結(jié)算平臺，先期在15個省份100個地市開展跨省醫(yī)保即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民超3億人。
“力爭用3年時(shí)間有序地推進(jìn)跨省即時(shí)結(jié)算的試點(diǎn)。”人社部社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：人社部已初步形成跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)程、基金管理辦法、結(jié)算平臺建設(shè)業(yè)務(wù)需求等方面的研究成果。
人社部規(guī)劃司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，3年內(nèi)將分成研發(fā)、試點(diǎn)和擴(kuò)面階段，第一年推進(jìn)試點(diǎn)省份省級平臺建設(shè)，同時(shí)啟動中央平臺的研發(fā)；第二年擴(kuò)大省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，啟用中央平臺；第三年力爭完善兩級平臺并抓好試點(diǎn)成果推廣。
已有異地即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)的省份優(yōu)先
究竟哪些地區(qū)能先期享受跨省即時(shí)報(bào)銷的實(shí)惠？試點(diǎn)應(yīng)如何選擇？對此，人社部規(guī)劃司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將選擇條件比較成熟的省份做試點(diǎn)，優(yōu)先選擇省內(nèi)有異地就醫(yī)結(jié)算平臺的、且有跨地報(bào)銷需求的地方作為試點(diǎn)。他還透露，近期人社部將與相關(guān)部委下發(fā)文件，組織開展試點(diǎn)申報(bào)工作。
根據(jù)人社部數(shù)據(jù)，目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)保已建成省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)并全面應(yīng)用的，有福建、云南、海南、浙江、新疆、山東、吉林、湖北、湖南、江蘇等省份。還有北京、天津、上海、重慶、寧夏、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、廣西、青海等地通過集中式業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)持社保卡即時(shí)結(jié)算。
醫(yī)保“漫游”還有幾道檻
“3年覆蓋3億人，這樣的目標(biāo)振奮人心，但難度不小。”江蘇人社廳副巡視員胡大洋直言。
建立結(jié)算平臺是重要前提，此外，醫(yī)保跨省還需要跨越以下三道檻：
一是醫(yī)保政策“各行其是”，難以對接。各地保障水平、繳費(fèi)水平都不統(tǒng)一，醫(yī)保藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等目錄編碼不統(tǒng)一，“這是阻礙醫(yī)保聯(lián)動的主要障礙。”遼寧省人社廳醫(yī)保處處長劉洪濤說，如何建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，需要統(tǒng)籌考慮統(tǒng)一施策。
二是異地就醫(yī)難以監(jiān)管和控制費(fèi)用。據(jù)測算，異地就醫(yī)一個人平均費(fèi)用和本地比要增加50％左右，而且還屢屢發(fā)生偽造病歷騙保等情況。
“反福利欺詐是關(guān)系到醫(yī)保異地結(jié)算制度能否持續(xù)下去的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”在推行異地結(jié)算平臺時(shí)，一定要有一套比較完整的反福利欺詐的辦法。在英國，就經(jīng)常可以看見反福利欺詐的大廣告，還有舉報(bào)電話和獎勵。
三是可能加劇大城市看病難。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源夠不夠？形成就醫(yī)“高地”的大城市能否承受得起？對此，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長代濤指出，既要抑制患者無序流向大醫(yī)院，又要保障真正需要到大醫(yī)院的大病、疑難病患者的就醫(yī)權(quán)益，推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷還需配套建立分級轉(zhuǎn)診制度。遵循分級轉(zhuǎn)診的患者報(bào)銷比例高，直接去大醫(yī)院就醫(yī)的患者報(bào)銷比例應(yīng)降低。
文/新華社“新華視點(diǎn)”記者
周婷玉 徐博 王海鷹 徐揚(yáng)