第一財經 作者：吳斯旻
市場主導的支付創新，可以覆蓋的保險產品更多。但多方博弈中，是否會加大保司的營銷費用，如何處理與平臺巨頭之前的合作關系等，也需要進一步評估。
國家醫保局日前在部署2025年醫保工作時明確，今年，醫保部門將探索在“數據共享”“個賬支付”“費用結算”等方面，與投資真金白銀支持創新藥械的商保公司進行更高水平合作。
伴隨醫保、商保破壁融合加速，商業健康險的發展迎來更大的想象空間。但保司們也面臨新的顧慮和擔憂：
長期以來，醫療險作為一種低頻消費，靠用力賣而非主動買。在此背景下，互聯網保險平臺借勢發展，“觸網”成為健康險行業繞不過去的話題。若職工醫保個人賬戶可直接支付的商保產品擴面，商保進院的路徑在政府推動下更為順暢，原有的第三方平臺的吸引力是否會因此下降？此外，醫保數據開放的授權方式又能多大程度惠及互聯網保險業務？政府主導和市場推動的商保支付創新能否實現錯位發展？
“商保碼”服務效用幾何
在醫院的繳費窗口，經常看到的一幕是：在與工作人員確認為醫保患者后，患者掏出手機，點開手機界面上的微信或支付寶小程序，調出電子醫保碼對準讀碼器，當工作人員提示已扣除醫保內費用后，患者再重新點開小程序上的支付二維碼，二度掃碼扣除剩余自費部分。
如果是商保客戶，則通常需要拿著繳費單據和病歷等資料，事后申請理賠。
如今，改變正在發生。近期，作為第三方支付平臺的支付寶推出了“商保碼”服務。當患者通過商保碼使用保險公司提供的商保直付(墊付)服務時，支付寶會根據客戶授權獲取患者的支付金額、支付時間、醫療機構名稱等信息，并向保司及相關合作方傳輸。保司根據這些基礎信息，快速測算出醫保內報銷費用和保司墊付額度。患者使用電子醫保碼扣除醫保內費用后，再提供商保碼，掃碼扣除除商保墊付外的自費部分。待患者出院后，最終根據保司實際理賠額度“多退少補”。
從流程上來看，患者在醫院場景下，同樣是通過二次掃碼，便可完成商保事先支付。
“目前，微信和支付寶均不約而同地推出了集約化的商保支付服務。二者作為具備支付底層基建能力并授權擁有大量個人基本醫保信息的互聯網流量巨頭，其商保支付模式的創新，有望產生規模效應，帶動商保參保率和理賠量的提升。”某保司負責人對第一財經分析說。
過去很長時間里，商保在公立醫院中的場景局限于特需醫療部或國際部，多為純自費病人使用。這背后，一則是因為商保支付通常為事后理賠；二則是因為公立醫院一般沒有商保直接結算系統。
商涌科技是為首批商保碼覆蓋保險產品提供技術支撐的保險科技公司。該公司副總裁張華告訴第一財經，近年來，頭部保司及相關第三方機構對墊付的風控能力不斷強化，這為商保碼推出墊付業務奠定基礎。
在當前的醫療保障支付體系中，與政府主導下的同步結算模式相比，支付寶的醫保碼與商保碼還處于分開結算階段。張華坦言，雖然目前尚未實現同步結算，但借助第三方平臺作為橋梁的支付創新，能適配不同產品的條款及理賠理算規則，覆蓋的商業醫療險產品因而更全。
曾有接近地方醫保商保同步結算業務的業內人士對第一財經表示，在政府主導模式下，通常只有具備高度自動化理算能力的保司才能獲得入場券。但具備這樣能力的國內保司很有限，更多保司是通過TPA(第三方管理者)或者其他第三方公司，實現線上快賠或直賠。
相比之下，互聯網平臺對保司開放，亦對其他第三方公司等市場主體開放。
多重原因下，多名受訪業界人士表示，市場主導的支付創新，可以覆蓋的保險產品更多。如若競爭充分，市場可以自主遴選出同類產品中更優項。但多方博弈中，是否會加大保司的營銷費用，如何處理與平臺巨頭之前的合作關系等，也需要進一步評估。
推動醫保商保同步結算的下一步
國家醫保局日前透露，正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。
根據國家醫保局大數據中心主任付超奇在去年年底發表的研究文章，從地方實踐看，醫保對商保提供網絡與數據支持目前主要是三種形式：一是醫保將相關數據(經個人授權后)提供商保公司使用，商保公司據此開展快賠結算；二是商保機構將產品規則內置于醫保系統，實現商保與醫保的一站式結算；三是醫保和商保各建一個綜合服務平臺，兩平臺之間建立一個規范標準的對接通道。
對于這三種政府主導的醫保商保融合方式，前兩種方式的優點是邏輯簡單高效快捷，但是醫保承擔的責任較多，如果在醫保信息平臺上搭載大量商保功能，醫保必然不堪重負；如果將醫保數據直接共享給商保機構，必然會引發參保人員數據安全的擔憂。第三種方式同時解決了個人醫保數據的安全問題和醫保、商保各自的邊界問題，但有地方政府人士此前對第一財經透露，由于涉及醫保、金融監管等多部門協作，試點的城市還很有限。
相較于推進還相對緩慢的政府主導創新，政策支持信號明確、市場主體推動的商保創新正在加快腳步。
“無論是政府主導的商保支付創新還是市場上由保司、第三方平臺等主體主導的創新，從大的方向上別無二致，均是寄希望于為商保找到更大的流量入口，推動實現醫保商保同步結算。” 醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡對第一財經表示。
受訪業界觀點認為，商保支付創新的核心目的在于提高參保率。然而，國內商業健康險市場增速已連續三年跌入個位數增長區間。由于整體保費規模較小，商保價值和對基本醫保的補充作用難以充分發揮，當前亟須在提升商保參保率、擴大保險產品的可及性和獲得感上下功夫。
趙衡認為，在政府主導的模式下，“鼓勵使用職工醫保個人賬戶購買商業健康保險”是提高商保產品參保率的重要路徑，但不同醫保統籌區個賬結余情況不同，政府在活化醫保個人賬戶資金方面的能力存在地區差異。
“同步結算則因為涉及院端接口改造且需一個一個城市推進，而各地醫保數據開放的基礎還不盡相同，短期進展會較為緩慢。從長期來看，尤其是如果后續醫院數據開放程度進一步提高，這種政府主導的一站式結算，可以給保司帶來更全量的數據。”趙衡表示。
在趙衡看來，在第三方支付平臺主導的市場化創新下，平臺本身就是一個“巨大的流量入口”。同時，該模式下的商保理賠創新，優勢在于規避了商保“進院難”的問題，保司不需要再為扣開醫院大門而付出大量時間和費用。
但趙衡也表示，國內具備打通醫保、商保數據流的第三方平臺很少，要想其支持商保發展的作用進一步顯現，也需要醫保數據實現流通共享。否則，商保方若僅是提供墊付服務，對參保人的吸引力不大。過往數據顯示，在實際理賠中，國內有墊付需求的用戶并不是特別多，占比可能只有10%~20%。同時，保司為獲取平臺流量需要付出更多獲客成本。此外，保險產品的同質化可能會帶來客戶的購買猶豫。
2024年下半年，行業一直在探討醫保平臺數據賦能商業健康保險的可能性。“我們期待能夠與醫保數據進行更深入的結合與打通，從而避免客戶在墊付申請過程中花時間證明其入院的真實性，提高商保事先賠付的效率和準確性，進而朝著醫保商保同步結算的方向發展。”張華表示。
他認為，醫保平臺數據賦能商業健康保險，必將帶來深遠影響。但目前諸如醫保數據開放程度、顆粒度、承接公司資質及授權方式等關鍵問題，尚待明確。
在張華看來，在醫保與商保數據融合創新方面，保險公司態度積極，均愿嘗試。在醫保數據開放的大趨勢下，保險公司未來會更聚焦在授權模式、開放醫保數據的便捷性和安全性以及成本控制等方面，以確保數據合規高效應用。
鎂信健康相關業務負責人也對第一財經表示，商保支付場景是豐富的，不僅是公立醫院的門診和住院，還涵蓋國際/特需部、私立醫院、院外特藥藥房等，需要多樣化的解決方案。無論是政府還是市場主體推動的支付創新，都是從用戶體驗出發，可以通過錯位發展來匹配不同的市場需求。事實上，為更好嵌入醫院支付體系，除了寄希望于醫保數據開放，保司、TPA等市場主體也應該主動做出改變。
“比如，保險行業可以探索與醫院的創新合作模式，加速保險垂直大模型的應用，實現有效風控；再如市場上已經出現了‘一碼直付’等解決方案，讓商保不再僅著眼于賠，更側重于付；平臺級的解決方案在直付網絡搭建、健康服務體系、合作靈活性上更具優勢。”該負責人說。
對于醫保數據賦能的下一步，前述保司負責人認為，是“往前看”。目前，在政府和市場主體“兩條腿”推動下的支付創新，均著眼于“較后端”的理賠環節，即提升已出險客戶的參保獲得感。但要想真正打開商保支持創新藥械發展想象空間，就需要各方思考如何通過醫保數據開放，在提升理賠效率外，做大理賠規模，使商保不僅“賠得多”而且“體量足夠大”，吸引更多高頻低損人群的投保。
“尤其需要關注的是，當后續復合投保要求和擁有投保能力的客戶手中均有一份保單了，還需要考慮到一些次標人群。‘帶病體’健康險產品的推出，需要醫保數據賦能，也需要保司經營思路改變和能力夯實以及社會對健康險觀念的改變。”該保司負責人說。