“三醫”聯動促險企介入基本醫保
醫保經辦機構獨家壟斷有望打破
□記者 曾亮亮 李唐寧 北京報道
《經濟參考報》記者日前從消息人士處獲悉，相關政府部門正在力推“三醫”聯動措施，或將采取允許引進商業保險公司模式，打破醫保經辦機構一家壟斷的局面。
3月25日召開的國務院常務會議強調，我國將繼續加大投入，注重發揮市場作用，實行醫療、醫保、醫藥三聯動。本月，發改委下文松綁民營醫院的價格管理，其中提到“建立醫療保險經辦機構與定點非公立醫療機構的談判機制。”
但是，《經濟參考報》記者了解到，目前在我國大部分地區，醫院和醫保經辦機構之間真正的談判機制尚未建立，有業內人士認為，其原因在于醫保經辦機構一直處于高度壟斷狀態。
據中國經濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員江山介紹，這種高度壟斷主要表現在三方面：一是醫保服務管辦不分，經辦機構與主管人社部門具有“父子”一樣的特殊關系；二是在每一個醫保統籌地區，只有一家由主管部門派出的經辦機構，參保人沒有選擇第二家經辦機構的余地；三是經辦機構與定點醫療機構本應是平等的協議關系，但現實卻是兩者之間完全成了監管和被監管的關系。
“醫保承辦機構一家壟斷的局面，導致醫療機構缺乏談判的籌碼，沒法施行聯動”。北京朝陽醫院執行院長陳勇曾在公立醫院改革高層論壇上指出。
一位公立醫院院長在接受《經濟參考報》記者采訪時舉例稱：“一到年底，就給醫院科室主任下命令———醫保資金的額度快用完了，只能收一定數量的病人，其他醫保患者被推諉到其他醫院就診。”他表示：“其實我們醫院在本地區醫療水平很高，但也沒有與醫保經辦機構議價的能力，都是它一家說了算。”
上海仁濟醫療集團總裁郭躍也坦言“目前醫保并未發揮與醫院的聯動作用，公立醫院沒法同醫保談判，弱小的民營醫院就更別提了。”因此，他并不看好發改委的文件。中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南認為，一方面，醫保資金長期來看面臨著基金崩盤的壓力，另一方面，醫保部門還要讓醫院得到合理補償，不能推諉患者，讓患者得到適宜的治療。若要有效地解決這些問題和矛盾，就需要建立一套醫保部門和醫療機構的談判協商機制。中國醫科大學附屬盛京醫院院長郭啟勇建議，商業保險機構應該參與基本醫療保險的經辦管理，增加競爭機制。
盡管國際上沒有保險公司經辦基本醫療保險，但在國內，商業保險公司涉足基本醫保經辦已有先例。
2012年4月，衛生部等四部門聯合發布了《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》后，中國人保、中國人壽、太平洋人壽等多家公司參與新農合經辦，并迅速在新農合整體業務中占據了一席之地。根據中國保監會統計，2013年保險業參與新農合經辦業務覆蓋4000萬人，委托管理資金67億，保費收入2.5億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。
中國保監會人身保險監管部相關負責人對《經濟參考報》記者表示，商業保險公司的介入，強化了政府監管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權謀私等弊端。當然在控制不當醫療支出上更有優勢，加大了對不當醫療行為的管控力度。”
蔡江南表示“如果同一地區有兩家醫保經辦機構，這就形成了競爭。如果這家醫保經辦機構不合理，醫院就可以與另外一家經辦機構簽約。而醫保患者的自由選擇，將迫使醫保經辦機構與更多醫療機構簽約。在充分競爭的前提下，醫保經辦機構才有足夠的動力與醫院進行談判。”
但一位保險領域專家指出，一個醫保統籌地區理論上一般只跟一家保險公司簽訂經辦合同，上述公立醫院院長所設想的“兩、三家競爭業態”不太可能出現。
盡管如此，仍有分析人士認為，發改委的文件釋放出一個信號，即解決公立醫院談判機制難破題，就從民營醫院著手“醫療衛生領域不可能完全由政府負責，但政府也不能完全撒手不管、不能完全交給市場。要切實劃分出領域、環節，讓市場發揮作用。”發改委相關人士指出。